本文原載于《中華醫學雜志》2017年第35期
作者:中國醫師協會骨科醫師分會足踝專業委員會 
          中華醫學會骨科學分會足踝外科學組
作者之一的原北京中醫藥大學第三附院骨科教授、主任醫師王正義目前在渭南創傷手足外科醫院治療拇外翻,故將原文摘抄,以供患者學習和了解。王正義教授預約及咨詢電話:0913-2030888.
拇外翻作為前足最常見的病變之一,近年來其發病日漸增多。據不完全統計每100人中,有7人有拇外翻。拇外翻的治療極具挑戰性。擺在我們面前的一個問題是如何選擇適用于患者的個體化手術方案,避免并發癥的發生、獲得滿意的療效。
拇外翻(hallux valgus,hallux abductus valgus)是指拇趾在第一跖趾關節處向外偏斜超過正常生理范圍的一種前足畸形,俗稱為'大腳骨'。拇外翻是復雜的解剖畸形,在治療上極具挑戰性。

(王正義教授在渭南創傷手足外科醫院給病人看病)


二、術前評估
1.為制訂合理的治療方案、獲得理想的治療效果,術前應細致詢問病史、了解患者的各種病理改變,對病人進行包括足部血運、神經精神狀況等情況的全面評估。
2.檢查方法:
(1)、X線片檢查:(1)術前患者應拍攝雙足負重位X線片檢查,以了解患足的病理變化。 (2)為評估患者拇外翻的病理變化與嚴重程度,應在負重位正位X線片上進行以下基本數據測量 (3)從正側位X線片上,評估第一跖趾關節有無關節炎及其嚴重程度。(4)拇外翻嚴重程度的劃分,根據在X線片上測量的數據,可以將拇外翻分為輕、中、重3度:①輕度:HVA<20°,IMA≤13°;②中度:20°< HVA≤40°,13°<IMA ≤16°;③重度:HVA>40°,IMA>16°。
(2)、足的負重位CT檢查[25]:可以評估跖骨有無旋轉等情況。

三、拇外翻的非手術治療

具體治療方法包括:幫助患者選擇寬松甚至露趾的鞋子;穿戴拇外翻護墊、分趾墊及夜間使用外展支具;對拇趾籽骨下或外側足趾跖骨頭下有疼痛者使用跖痛墊;外側的錘狀趾,可穿用足趾套等。這些治療能暫時緩解疼痛癥狀,但沒有長期明確的矯形效果;要根治拇外翻需手術治療[15,16]。


四、拇外翻的手術治療
1.適應證與禁忌證:
(1)手術適應證:保守治療不能緩解疼痛等癥狀或畸形加重影響正常工作、生活,患者有手術治療要求。(2)手術禁忌證:有一般外科手術禁忌證者;嚴重下肢動脈閉塞性疾病;或伴嚴重內科疾病不能耐受手術者;第一跖趾關節有骨關節病及活動性感染者;不能配合治療或診斷不明確者。(3)相對禁忌證:對于過度柔軟、伴有韌帶松弛或神經肌肉紊亂者,如Ehlers-Danlos或Marfan綜合征的患者,建議首選保守治療,因為術后畸形復發風險很大;有不切實際的手術期望者,和疑有神經精神障礙者應慎重手術。
 
2.國內拇外翻分類與術式選擇:

國內根據患者的病理變化把拇外翻分為單純型、復合型、關節炎型及特殊類型4個類型[42,43]。(1)單純型拇外翻:單純型拇外翻指患者有一個病理變化需手術治療而獲得畸形矯正的拇外翻, (2)復合型拇外翻:復合型拇外翻指患者有2個或2個以上的病理變化需要同時手術糾正的拇外翻者,應針對不同的病理變化,按照上述單純型拇外翻的治療原則,選用相應的矯正術式組合進行治療。(3)關節炎型拇外翻; (4)特殊類型拇外翻:此類患者治療時不能完全按照以上的原則選擇術式進行治療,分別介紹如下:①青少年型拇外翻;②跖內收合并的拇外翻。 (5)拇外翻合并平足:平足與拇外翻畸形之間的關系存在爭議,有學者發現若拇外翻合并平足,會加速拇外翻的進展。臨床上發現,對平足合并拇外翻者手術矯形后,畸形復發的概率高于不合并平足者;


五、常用術式矯形評價
1.Silver手術:若單獨應用僅具有矯正輕中度HVA增大的能力。
2.Akin手術:在近節趾骨近端做Akin手術具有矯正DASA或DMAA增大、在遠端做Akin手術具有矯正IPA增大的能力。
3.Reverdin-Green手術:該術式有糾正DMAA增大的能力,也具有矯正跖骨遠端旋轉的能力,在1處截骨可同時矯正2個病理變化。
4.Jawish手術:該術結合遠端軟組織手術具有矯正青少年IMA顯著增大的能力。術中若HVA矯正的不理想時可加做Akin手術[56]。
5.Chevron(Austin)手術:該術有矯正IMA增大的功能,一般最多矯正量為5°左右。
6.Chevron-Youngwiek改良術:該術具有在1個部位截骨矯正2個病理變化的能力。
7.Chevron-Gerbert改良術:該術具有在1個部位截骨矯正IMA與DMAA輕、中度增大的2個病理變化的能力[30]。
8.Chevron-Kalish手術:該術又稱為Long arm-chevrom手術,較傳統Cheveron相比有增加矯正IMA的能力。具有矯輕、中度IMA增大的能力[58]。
9.Mitchell手術:該術式具有在矯正IMA增大的同時,可以糾正術前有跖骨上抬、下沉及伴有跖骨旋轉的畸形,在1個部位截骨可以矯正4個病理變化; 10.Scarf手術:該術矯正IMA的增大能力強于以上的跖骨遠端截骨,適用于中、重度拇外翻畸形矯正。
11.Wilson (改良Ludloff)手術:該術在跖骨干部截骨矯正IMA的能力強,適用于矯正中、重度IMA增大。
12.Lapidus手術:該術在跖骨基底截骨,較以上術式矯正IMA增大的能力更強。用于矯正重度IMA增大的拇外翻。
13.Juvara手術:該術矯正IMA的能力與Lapidus相似,但不能矯正跖骨的旋轉畸形。具有在一處截骨同時糾正3個畸形的能力[63]。
14.Keller手術:該術的優點是手術簡單、解除疼痛效果滿意,對不能承受更多手術的老年患者突顯其優越性。
15.跖趾關節融合術:該術具有同時矯正IMA、DMAA增大與拇趾的旋轉畸形的能力。
16.人工跖趾關節置換術:該術可矯正輕度增大的IMA與DMAA,同時可有效的解除第1跖趾關節的疼痛。
本共識編寫委員會名單(按姓氏筆畫排序):馬昕(上海華山醫院骨科)、王旭(上海華山醫院骨科)、王正義(北京中醫藥大學第三附院骨科)、王愛國(江蘇徐州市中心醫院骨科)、張建中(北京同仁醫院骨科)、張奉琪(河北醫科大學第三醫院骨科)、宋衛東(廣州中山大學附二院骨科)、陳兆軍(北京中醫藥大學第三附院骨科)、苗旭東(浙江大學醫學院附屬第二醫院骨科)、楊茂偉(中國醫科大學附屬第一醫院骨科)、俞光榮(上海同濟醫院骨科)、洪建軍(溫州醫學院附屬第二醫院創傷骨科)、姜保國(北京大學人民醫院骨科)、胡勇(山東大學第二醫院骨科)、胡躍林(北京大學第三醫院骨科)、徐向陽(上海瑞金醫院骨科)、徐海林(北京大學人民醫院骨科)、高鵬(北京協和醫院骨科)、唐康來(第三軍醫大學西南醫院骨科)、桂鑒超(南京第一醫院骨科)、梁曉軍(西安紅會醫院骨科)、黃雷(浙江省寧波市第六醫院骨科)、陶旭(第三軍醫大學西南醫院骨科)、魯英(北京友誼醫院骨科)、謝鳴(華中科技大學同濟醫院附屬武漢普愛醫院骨科)、鮑同柱(三峽大學第一臨床醫學院骨科)、溫建民(中國中醫科學院望京醫院骨科)